Заявка на лизинг

АНКЕТА КЛИЕНТА

1. Полное и сокращенное наименование ____________________________________________________

1. Юридический адрес ___________________________________________________________________

1. Почтовый (фактический) адрес __________________________________________________________

1. Номер, дата и место выдачи свидетельства о регистрации ___________________________________

1. Идентификационный номер (ИНН) _______________________; ОКПО _____________________

1. Список реальных и официальных собственников (для юридических лиц указать адрес, ИНН, ОКПО, ф.и.о. руководителя; для физических лиц – дату рождения, паспортные данные, адрес):

№	Участник/ акционер	Доля, %
1
2
3

1. Руководители (директор, главный бухгалтер, заместители директора):

ФИО	Должность	Дата и место рождения	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)	Домашний адрес, телефон

1. Информация об открытых счетах в банках:

Наименование Банка

Номер счета

Дата открытия

1. Информация о текущих кредитах и займах:

Наименование кредитора	Срока кредита/займа до

10. Описание бизнеса Компании: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

наименование продукции, работ, услуг, реализуемых/производимых компанией, основные контрагенты, срок деятельности в данной сфере бизнеса, количество работающих, основные производственные активы (в т.ч. арендуемые) – возможно в виде отдельного приложения к Анкете, в произвольной форме.

11. Источник информации об услугах компании (нужное отметить Х):

	интернет		МДМ-Банк		раздаточный материал
	журнал _____________________		поставщик ____________________		выставка
	наружная реклама		рекомендации партнеров		другое _________________________

12. Контактное лицо (ФИО, должность, телефон, e-mail)_______________________________________

________________________________________________________________________________________

Подтверждаем, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной и достоверной. Обязуемся немедленно информировать компания обо всех изменениях представленной информации и о существенных изменениях финансового состояния компании.

Уведомлены, что компания оставляет за собой право односторонней проверки достоверности приведенных данных, получения дополнительной информации о компании, а также использования полученной информации в любой форме, не противоречащей действующему законодательству.

Согласны с тем, что обнаружение сокрытых или ложных сведений является достаточным условием для прекращения рассмотрения заявки.

«____» _______________ ______ г.

Руководитель (должность)	________________	/_____________________/
Главный бухгалтер	________________ м.п.	/_____________________/